Trofeo de México

FMK-FIA-OMDAI North American Karting Championship
Formula Super A / Formula A

 

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Pendiente

INCRIPCIÓN-ENTRY

Apellido/Name...............................................Nombre/First name..............................................

País/Country.................................................Categoría/category........................................

Attention: Para la categoria Fórmula Super A y Fórmula A se requiere de una
Licencia Deportiva Internacional de Karting tipo "A".

Derecho de inscripción/Entry free: US $ 220.-
Fecha limite/Closing date: 28 Febrero 1999/February 28, 1999.

Solicitud de inscripción - Entry form
Categoría/Category:.......................................................
Concursante/Competitor.
Apellido/Name:............................................................................
No.deLicencia/Licence Nr..................................................País/Country:..........................
DomicilioConcursante/Competitor´s address:........................................................................
............................................................................................................................................
Num Tel/Phone Nr.:......................................Num Fax/Fax Nr:.............................................
Fecha Nacimiento/Birthday of competitor:..............................................................................

Piloto/Driver- Apellido/Name:...................................Nombre/First name:..............................
Num. de Licencia/Licence Nr.:................................País/Country:............................................
Domicilio/Address:..................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Num Tel/Phone Nr.:....................................Num Fax/Fax Nr.:................................................
Fecha de nacimiento/Birthdate: dia/day...............Mes/month:...............año/year:.......................
Ocupación/Profession:.............................................................................................................

Caracteristicas del Kart-Particular Kart of entry
Una sola combinación de marca de motor-chasis-llantas/One combination engine make-chasis-
Tyres.

Motor/Engine: Marca/Marque:....................................................................

Chasis/Chassis: Marca/Marque:.....................................................................

Patrocinador/Sponsor by:...........................................................

Fotos/Photos passport
2 fotografias por persona-piloto y mecanicos/2 photographs per person-Driver & pit crew.

Mecánico "A" - Pit crew "A"

Apellido/Name:.................................................Nombre/first name:....................................

Nacionalidad/Nationality:...........................................

Fecha nacimiento/Birthdate:........................................

Mecánico "B" - Pit crew "B"

Apellido/Name:.................................................Nombre/firstname:....................................

Nacionalidad/Nationality:...........................................

Fecha nacimiento/Birthdate:........................................

Enviar la inscripción/The entries to be sent to:

Federation Mondiale de Karting-FIA
11 rue des Artisans, Résidence Nant-de-Pry, CH-1299 Crans-Pres-Céligny-
Suisse/Switzerland

O/or

OMDAI Vitesse 2000
Insurgentes Sur 421-C4 Tel: (525) 584-87-98 Fax: (525) 584-11-56
Col. Condesa (525) 574-51-86
O6170 México, D.F. Email: omdaifia@mail.internet.com.mx

Para uso Oficial/For official use only

Num. de Kart/Starting Nr.

Kartódromo de Cuautla

Longitud: 1010 mts Altitud: 1260 mts
Ancho: 8 mts

Ubicación/localisation: Km 64.3 carretera No. 115 México-Cuautla